En 1993, un dúo de investigadores brasileños, la Profesora Luisa Lina Villa y el Profesor Eduardo Franco, comenzaron un estudio prospectivo, o cohorte, con el objetivo de entender cómo la infección por los diferentes tipos de papilomavirus humano (HPV) lleva al desarrollo de cáncer cervical – el cáncer de cuello uterino.
El Estudio de Cohorte Ludwig-McGill siguió a alrededor de dos mil quinientas mujeres voluntarias durante 5 años, además de haber seguido a una parte de estas mujeres por 10 años. Hoy, 31 años después del inicio de este estudio, la Profesora Luisa Villa y el Profesor Eduardo Franco transfieren la dirección del proyecto a las Profesoras Laura Sichero y Helen Trottier, quienes también participaron en el estudio en algún momento de sus carreras.
El C2PO conversó con las Profesoras Luisa Villa y Laura Sichero sobre la realización e importancia del Estudio Ludwig-McGill, y la transferencia de la dirección.
C2PO: ¿Cómo se concibió y desarrolló el Estudio Ludwig-McGill?
Profesora Luisa Villa: Este estudio de cohorte comenzó en Brasil, en São Paulo, cuando el Profesor Eduardo Franco y yo estábamos en el Instituto Ludwig de Investigación sobre el Cáncer. Yo realizaba investigaciones sobre el HPV, y el Profesor Eduardo comenzaba a hacer estudios de Epidemiología del Cáncer. Nos unimos para diseñar este estudio sobre HPV y cáncer.
Nos preguntamos qué sabíamos sobre el HPV en ese momento – principios de la década de 1990 – y planeamos cómo hacer un seguimiento de diversas mujeres brasileñas durante un largo período para comprender la historia natural del HPV y su relación con el cáncer cervical.
En esa época, se conocía muy poco sobre el tema. Este estudio fue pionero en múltiples aspectos. En pocas palabras, buscamos entender lo siguiente: ¿Qué sucede cuando una mujer se infecta con HPV? ¿La infección persiste o es eliminada? Si es eliminada, ¿en cuánto tiempo? ¿Qué mujeres infectadas con HPV desarrollan cáncer cervical? ¿Cuáles son las características de estas mujeres?
Por “historia natural” me refiero a que no hacíamos intervenciones: las mujeres vivían sus vidas normalmente, y nosotros recolectábamos muestras, realizábamos pruebas y verificábamos los desarrollos. Se generó mucho material, que fue procesado y almacenado. Las participantes fueron seguidas con muchos instrumentos: cuestionarios, pruebas de HPV, citología cervical, etc., y cuando era necesario, se les daba seguimiento y se les remitía para tratamiento, especialmente en caso de desarrollar lesiones cervicales de alto grado.
Las mujeres volvían para una visita cada 6 meses y fueron seguidas durante 5 años. Algunas abandonaron el estudio con el tiempo, pero la tasa de retorno fue muy alta: comenzamos con unas 2.500 mujeres y terminamos el quinto año con alrededor de 1.900. Y algunas fueron seguidas durante 10 años.
Hoy ya no seguimos a las participantes, pero continuamos generando resultados a partir de lo que se hizo hace 30 años.
C2PO: ¿Cuáles fueron los principales hallazgos científicos, impactos y contribuciones del estudio durante estos treinta y un años?
Profesora Laura Sichero: Fueron innumerables contribuciones. Este estudio se desarrolló con el objetivo de responder preguntas sobre la historia natural de la infección por HPV y cómo la infección lleva al desarrollo de lesiones premalignas en el cuello uterino. Fue fundamental para evaluar la prevalencia del HPV en las mujeres estudiadas, establecer cuántas de ellas tenían infecciones persistentes y cuáles desarrollaron lesiones en el cuello uterino.
Uno de los resultados más importantes fue descubrir que ciertos tipos de HPV, aquellos considerados de alto riesgo, están asociados con una mayor persistencia de la infección en comparación con los tipos de HPV considerados de bajo riesgo. Además, los HPV de alto riesgo están más relacionados con el desarrollo de lesiones preneoplásicas que los HPV de bajo riesgo.
También se revelaron diferentes factores de riesgo para la infección por HPV y el desarrollo de lesiones cervicales, principalmente relacionados con variables sexuales. Por ejemplo, la prevalencia del HPV es mayor en mujeres más jóvenes, en aquellas que tuvieron su primera relación sexual a una edad temprana y en las que reportaron un mayor número de parejas sexuales. Todas estas variables fueron observadas en esta cohorte.
Profesora Luisa Villa: De hecho, se demostró de manera pionera en nuestra región que la mujer que se infecta con un HPV de alto riesgo y cuya infección persiste en el tiempo es la que puede desarrollar cáncer de cuello uterino más adelante. En las otras mujeres, la infección es transitoria, eliminándose el HPV en algunos meses. Solo el 10% de las mujeres, aproximadamente, tienen el riesgo de desarrollar cáncer cervical.
Es importante destacar la cuestión de la metodología: desde el principio siempre utilizamos una metodología basada en PCR, que es la mejor, más sensible y específica para detectar diversos tipos de HPV. Evaluábamos una gama de 30 tipos de HPV. Esto permitió definir los perfiles de riesgo: HPV-16 y HPV-18 como de alto riesgo, seguidos de HPV-31 y HPV-45, y una gama de otros nueve o diez intermedios. Otros tipos se encuentran en el cáncer, pero no son tan prevalentes. Los que presentan mayor riesgo – “los pestilentes”, como suelo decir – son alrededor de diez tipos más oncogénicos. Y nuestro estudio contribuyó a este conocimiento.
C2PO: ¿Cuáles fueron los principales desafíos y dificultades de llevar a cabo un estudio con esta complejidad y duración?
Profesora Luisa Villa: El gran desafío fue la planificación. Este estudio – y lo digo con orgullo – fue minuciosamente planeado por el Profesor Eduardo Franco y por mí. Pensábamos en cada detalle, y cada pregunta estaba muy bien fundamentada. Obviamente, recibimos refuerzos, convocamos colaboradores, trabajamos con personas tanto dentro como fuera de Brasil, pero teníamos una visión muy clara de los próximos pasos que debían tomarse dependiendo de los resultados que encontráramos. No solo considerábamos un momento específico, sino que entendíamos que sería necesario mantener el estudio vivo, dinámico y real durante muchos años. Al final, se trataba de un estudio de seguimiento, y la historia natural del cáncer de cuello uterino no ocurre en meses, sino en años: 10 años, 15 años. Por lo tanto, también teníamos que mantener la adhesión de las voluntarias durante mucho tiempo. Las altas tasas de adhesión fueron cruciales para el éxito, y contamos con dos enfermeras sumamente competentes. Es importante mencionar esto porque es un estímulo para quienes están empezando a diseñar estudios como este, para que desarrollen bien sus proyectos. Si no está bien planeado, se derrumba.
También es un desafío mantener el compromiso para generar publicaciones. A veces tienes personas trabajando en el laboratorio, pero los artículos científicos tardan en escribirse. Puedes comunicar los hallazgos en un Congreso, pero la investigación solo se escucha y valora si hay publicaciones internacionales.
Además, siempre existe la dificultad de conseguir apoyo financiero para estos estudios. Tuvimos un enorme apoyo en su momento, ya que el Profesor Eduardo y yo éramos empleados del Instituto Ludwig de Investigación sobre el Cáncer, en ese entonces dirigido por el Profesor Ricardo Brentani de la FMUSP, pero también buscamos recursos en entidades de fomento a la investigación, como la FAPESP y los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (National Institute of Health – NIH), lo cual fue crucial para mantener la investigación durante varios años.
C2PO: ¿Cuál fue la importancia del Estudio Ludwig-McGill para la formación de investigadores?
Profesora Luisa Villa: La formación de decenas de personas fue un resultado importante de este estudio. Muchos Magísteres y Doctores recibieron capacitación en el marco de la cohorte Ludwig-McGill, y contribuyeron con resultados y publicaciones, como es el caso de la Profesora Laura.
El periodo más intenso fue durante los primeros 20 años. En los primeros 10 años se formaron investigadores que trabajaban activamente manipulando muestras y haciendo el seguimiento de las mujeres. Tuvimos estudiantes de diferentes categorías y formaciones, además de otros colaboradores. Y formamos personas que luego continuaron haciendo trabajos en sus propias cohortes, en diversos estados de Brasil y también fuera del país, como en Argentina.
Hoy, la cohorte Ludwig-McGill representa una fuente riquísima de resultados de laboratorio y encuestas epidemiológicas, además de muestras biológicas que están almacenadas en un biorepositorio y continúan generando nuevas publicaciones derivadas de nuevos análisis, ya sean nuevas pruebas de laboratorio o nuevos análisis epidemiológicos para responder a nuevas preguntas.
C2PO: ¿Pueden hablar más sobre el biorepositorio?
Profesora Laura Sichero: El biorepositorio es la colección de muestras obtenidas durante las visitas de las voluntarias. Cada vez que ellas venían para una visita, además de responder a un cuestionario epidemiológico – sobre variables de higiene, variables sexuales, variables sociodemográficas, etc. –, se recolectaban muestras. Se tomaron frotis del cuello uterino – para realizar pruebas citológicas y para pruebas con extracción de ADN –, además de la prueba de detección del VPH y la recolección de una muestra de sangre.
Participaron alrededor de 2.500 mujeres que vinieron el primer año cada cuatro meses, y luego cerca de 2.000 continuaron viniendo durante cuatro años más cada seis meses. De la visita de cada mujer tenemos el frotis cervical recolectado, el ADN extraído de la muestra cervical y una muestra de sangre. Son decenas de miles de muestras. Esto debe estar muy bien catalogado y conservado, porque es un biorepositorio riquísimo.
C2PO: ¿Cómo son las actividades en el estudio hoy en día?
Profesora Laura Sichero: El estudio seguirá siendo lo que fue. Las preguntas para las que fue diseñado se respondieron en el pasado. Pero hoy adquirimos nuevos conocimientos y formulamos nuevas preguntas. Siempre digo: terminas un proyecto, respondes una pregunta y surgen diez más. Estas nuevas preguntas van más allá del proyecto original, pero son las que mantienen vivo el proyecto.
Tenemos el biorepositorio y también una enorme base de datos: no solo con datos sociodemográficos de las voluntarias, sino también con datos de análisis citológicos, además de todas las variables evaluadas: variantes genéticas del huésped, variantes del VPH, carga viral, serología, entre otros. Todo esto está almacenado. Esta base de datos es muy rica, y se va ampliando con nueva información, respondiendo a preguntas más actuales.
Algunas preguntas que hacemos hoy pueden ser respondidas sin necesidad de realizar pruebas de laboratorio adicionales. Hay personas que investigan utilizando los datos que ya existen. Pero a veces es necesario realizar pruebas adicionales, entonces recuperamos las muestras del biorepositorio, seguimos todos los procedimientos éticos, y realizamos nuevas pruebas para obtener respuestas. Entonces, las muestras recolectadas hace años siguen generando nuevos trabajos, y brindan la oportunidad a nuevos estudiantes de desarrollar proyectos y realizar análisis.
C2PO: ¿Existe alguna pregunta específica en el horizonte por responder?
Profesora Laura Sichero: Hoy en día estamos investigando la latencia de la infección. Es decir, si detectas una nueva infección por VPH en una mujer, ¿será una nueva infección o la reactivación de una infección anterior? Esta era una pregunta que no existía en ese momento, y tenemos algunas publicaciones muy relevantes que están saliendo ahora utilizando los datos de la cohorte Ludwig-McGill.
C2PO: ¿El estudio también fue importante para la formulación de políticas públicas, especialmente la vacunación contra el VPH?
Profesora Laura Sichero: Estudios como el Ludwig-McGill tuvieron relevancia en términos de políticas públicas porque ampliaron el conocimiento que teníamos en ese momento sobre la historia natural de la infección. Vimos que de los más de 200 tipos de VPH descritos, solo una parte causa cáncer de cuello uterino en mujeres. Hoy en día, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce 13 tipos de VPH como causantes de cáncer cervical.
Las investigaciones fueron fundamentales para que las empresas que desarrollaron las vacunas supieran contra qué tipos de VPH debían proteger las vacunas, con el fin de beneficiar al mayor número de mujeres. Las primeras vacunas protegían contra los VPH-16 y VPH-18, que son los VPH de alto riesgo más prevalentes. Estos dos tipos de VPH representan el 75% de los cánceres de cuello uterino. Las investigaciones demostraron que si protegíamos contra estos dos tipos de VPH, protegeríamos al 75% de las mujeres.
Además, el VPH-16 es el tipo más prevalente en todos los tumores causados por VPH que no son de cuello uterino, por lo que la mayor parte de los tumores de vulva, vagina, pene, orofaringe y canal anal relacionados con el VPH son causados por el VPH-16. Por lo tanto, la vacuna protege contra una gama de enfermedades, aunque el conocimiento inicial se generó en el cáncer de cuello uterino, que es el tumor causado por VPH más frecuente en todo el mundo.
Además, la vacuna tetravalente protege contra el VPH-6 y el VPH-11, que son dos tipos de bajo riesgo que representan el 90% de las verrugas genitales.
C2PO: ¿Y cómo son las vacunas ahora?
Professora Laura Sichero: Hoy tenemos una vacuna nonavalente, que protege no solo contra los cuatro tipos de VPH incluidos en la vacuna tetravalente, sino también contra cinco tipos más de VPH de alto riesgo que, junto con el VPH-16 y el VPH-18, representan el 95% de los cánceres de cuello uterino. Sin embargo, la vacuna nonavalente aún no se aplica en nuestro Sistema de Salud Público. La vacuna disponible es la tetravalente, que protege contra los VPH 6 y 11 (90% de las verrugas genitales) y contra los VPH 16 y 18 (75% de los cánceres de cuello uterino).
C2PO: Además de que el SUS no utilice la vacuna más actual, ¿existe algún otro fallo en la política pública brasileña de control del cáncer de cuello uterino?
Profesora Luisa Villa: En Brasil, todavía se usa la prueba de Papanicolaou para la detección de lesiones precursoras del cáncer cervical. Este es un método de detección basado en la morfología de las células desprendidas del cuello uterino, que tiene una sensibilidad moderada, de alrededor del 50% al 60%. Por lo tanto, la mitad de las mujeres que se someten al examen no están siendo adecuadamente monitoreadas. Sería más adecuado utilizar una metodología de detección basada en la prueba molecular del VPH. Esta implementación comienza a discutirse en Brasil, mientras que varios países del mundo ya están aplicando esta metodología mucho más sensible en la detección del cáncer de cuello uterino.
C2PO: ¿Qué significa la transferencia del papel de investigadora principal del estudio de la Profesora Luisa Villa a la Profesora Laura Sichero?
Professora Luisa Villa: El Profesor Eduardo Franco y yo hemos acompañado esta cohorte durante más de 30 años. Pero está llegando el momento de jubilarnos. Por lo tanto, decidimos transferir el liderazgo a la Profesora Laura Sichero aquí en Brasil y a la Profesora Helen Trottier en Canadá. Esto significa mantener vivo un estudio con esta dinámica, este valor y esta riqueza de datos y recursos humanos. Es algo que a veces algunos investigadores olvidan hacer. El Profesor Eduardo y yo seguiremos publicando juntos, pero hemos pasado el trabajo diario y los nuevos proyectos, con nuevos estudiantes, a estas dos líderes que nos han acompañado a lo largo del proceso.
Profesora Laura Sichero: Y para mí es un honor esta transición, porque en muchos momentos mi carrera científica ha estado marcada por estudios realizados en esta cohorte. Hice mi Maestría en el análisis de la variabilidad genética del VPH-16 utilizando las muestras del estudio. Durante el Doctorado, aunque trabajé con otras preguntas, continué evaluando estas muestras. A lo largo de toda mi carrera, a medida que surgían nuevas preguntas en otras investigaciones sobre el VPH, seguí buscando respuestas en esta cohorte. Es un proyecto que ha marcado toda mi carrera. Recibir esta gran responsabilidad es muy importante y gratificante.
C2PO: ¿Qué hace que una relación de tutoría sea tan exitosa como la de ustedes dos?
Profesora Laura Sichero: Comencé a trabajar con la Profesora Luisa en julio de 1995, son casi 30 años de colaboración. Nuestra relación es muy armoniosa y llena de admiración. Mi admiración por la Profesora Luisa surge porque ella es mi mentora, es mi ejemplo. Ella me enseñó a hacer investigación de manera rigurosa y ética, a hacer el trabajo de la manera correcta. Y siempre tuve mucha libertad dentro de su grupo para proponer los temas que quería investigar. Así que realmente es una colaboración exitosa.
C2PO: Por último, ¿cuáles son las habilidades importantes para la nueva generación de investigadores?
Profesora Laura Sichero: Lo que un estudiante debe tener, fundamentalmente, es pasión por la ciencia. La pasión por formular preguntas y buscar las mejores formas de responderlas. Y eso incluye el deseo de adquirir conocimientos básicos, específicos y la voluntad de realizar experimentos. Siempre me ha gustado dedicarme, trabajar de la mejor manera posible. Y siempre me he esforzado por informarme no solo sobre los aspectos específicos de mi investigación, sino también por adquirir conocimientos básicos sobre otras cosas que podrían influir en mi trabajo. Todo ese conocimiento puede ser incorporado en nuestros proyectos. Les digo a mis estudiantes: ¿quieren conocer solo sobre su proyecto o quieren saber cómo discutir ciencia? Para saber discutir ciencia, hay que tener una formación amplia, ser curiosos y tener el deseo de estudiar y conocer nuevas cosas.
